前些天与小妹聊天，小妹说，某风湿届大咖老师说过一句话，如果有可能，这辈子他都不会再用两个药，一个是硫唑嘌呤，一个是别嘌醇。
硫唑嘌呤是免疫抑制剂，它可以导致严重的骨髓抑制，造成患者感染性休克，甚至死亡。别嘌醇是一种抑制尿酸生成的药物，可以导致剥脱性皮炎，造成患者死亡。
我认识这位大咖，还曾一起吃饭喝酒，他也是我这么多年最喜欢的大咖(两位之一）。在我心里他几乎是完美的。
绝不是爱屋及乌。因为上述那句话我能体会其中一半，因为3年前，我就遇到一例使用硫唑嘌呤而出现了粒缺的病人。
其实在使用前，也查了TPMT这个基因，但是很遗憾，虽然是野生型，但还是出现了粒缺，不过患者很幸运，经过积极治疗后，病情得以改善，恢复如初。
1个月前，面对一个系统性红斑狼疮的患者，我实在是没有药可用了，于是想到了硫唑嘌呤，同样的程序，查TPMT，结果也是野生型，低*，可是患者同样出现了白细胞减少，所幸我初始剂量只给了50mgqd，患者仅用3天，并及时给予了升白药物治疗。患者很快恢复正常。
对于硫唑嘌呤的*性基因研究，目前不只是TPMT，也包括NUDT15，ITPA等，TPMT基因突变在欧美人群中为10%，在亚洲人群则是3%，所以常有野生型的TPMT患者在服用硫唑嘌呤后，仍出现白细胞减少甚至粒缺，有部分研究者也建议将NUDT15，ITPA等基因纳入硫唑嘌呤使用前的基因检测，但目前这两种应用并不像TPMT一样广泛。
硫唑嘌呤真的是一种很好的药物，我以前给一些患者也多次使用过，尤其是在山穷水复之时，收到过良好的治疗反应，但是其白细胞减少的不良反应也让人胆战心惊。
使用前的基因检测（TPMT，NUDT15，ITPA尽量三者都包括）+低剂量开始逐渐加量+使用后3天，1周，2周，4周复查血常规，我想是使用硫唑嘌呤治疗风湿病的一个流程。
和一些同行聊天，他们的观点大都是对硫唑嘌呤的使用是拒绝的，抵触的。但是这个药物真的是个很好的药，性价比高，药效明确，就是这个可能致死的不良反应-粒缺，太让人战战兢兢。
有人说，我给病人没有查基因，就用了硫唑嘌呤也没有事情呀。是的，大部分人都没有问题，但我同时也只能说你很幸运。作为一个医生，在保证疗效的前提下，我们是需要把所有的危险尽量减少到最小的范围，对患者，也对我们自己负责。
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