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像极了痛风的患者，尿酸却是正常的……痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。然而，在临床工作中，经常接诊到这样的患者：真的像极了痛风发作，但是血尿酸正常，何解？
话不多说，今天主任查房的就是这样一个病例……
病例速递
患者，男，39岁。因“右足第一跖趾红肿、疼痛1天”来诊。患者1天前足部受凉后，右足第一跖趾红、肿、热、痛，行走后为甚，严重影响行走。半年前患者发作次类似发作，发作数小时后疼痛最剧烈，1~天自行症状缓解。未进行相关诊治。既往空腹血糖受损病史。无特殊家族史。
查体：体温36.4℃，血压/70mmHg，心肺腹未见异常，右足第一跖趾关节红、肿、热、触痛，未触及结节，余关节未见异常。双下肢不肿。
辅助检查：血常规示白细胞总数10.4×/L↑，中性粒细胞总数7.8×/L↑，C反应蛋白86mg/L↑，血尿酸μmol/L，血糖6.38mmol/L↑。尿常规提示ph值6.3。肝肾功能正常。双足X线检查未见骨质破坏。
昨天的上集提出的五个问题大家都答对了吗？血尿酸正常怎么会是痛风呢？大查房差点就被主任问懵了！（上）主任查房（点击上方链接可查看原文）那么，该患者应该使用哪种降尿酸药物？血尿酸控制目标和疗程如何？如何有效进行生活方式干预呢？主任问了下面的几个问题……Q6：该患者首先考虑选择单用何种降尿酸药物？
A.苯溴马隆
B.别嘌醇
C.碳酸氢钠
D.非布司他A6：BD年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议肾功能正常的痛风患者，一线降尿酸药物推荐为别嘌醇，从小剂量起始mg/d，每～4周加量mg，以达到目标水平。如果通过使用别嘌醇无法达到血清尿酸目标值，应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物，或者联合使用。如果别嘌醇无法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。美国风湿病学会00年痛风指南（草案）也推荐别嘌醇为一线降尿酸药物。总的来看，抑制尿酸生成的药物应作为一线降尿酸药物。
Q7：别嘌醇有哪些副作用？
A.皮肤过敏反应
B.肝功能损伤
C.肾功能损伤
D.致死性剥脱性皮炎
A7：ABCD
Q8：该患者是否需要进行碱化尿液治疗？
A8：接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾石症患者，推荐将尿ph值维持在6.~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。常用碳酸氢钠，起始剂量0.5～1.0g口服，3次/d，与其他药物相隔1～h服用。
值得注意的是，一项随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。另外，长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。美国风湿病学会00年痛风指南（草案）首次提出反对碱化尿液治疗。
Q9：从生活方式干预的角度看，患者如何进行治疗？
A9：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：限酒；
减少高嘌呤食物的摄入：严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入；
防止剧烈运动或突然受凉；
减少富含果糖或含糖饮料的摄入，如可乐、橙汁、苹果汁等；
大量饮水（每日ml以上）；
控制体重在正常范围（BMI18.5~3.9kg/m）；
增加新鲜蔬菜的摄入，可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等；
规律饮食和作息，规律运动；
禁烟：包括避免主动吸烟和被动吸烟。
Q10：该患者血尿酸的控制目标应该设定在
A.＜μmol/L
B.＜μmol/L
C.＜μmol/L
D.＜80μmol/L
A10：B解析：一般痛风患者降尿酸的目标应该是血尿酸水平低于μmol/L；对于痛风石或痛风经常发作或慢性痛风性关节炎的患者，降酸目标应该是低于μmol/L，这样能够促进晶体更快溶解。注意，血尿酸水平不应该长期低于μmol/L。该患者属于一般痛风患者，血尿酸水平低于μmol/L即可。Q11：痛风患者降尿酸治疗的疗程是多久？
A11：年EULAR指南强调尿酸浓度需要终生维持低于靶目标，当血尿酸≤μmol/L时，可以预防尿酸盐结晶的进一步形成，同时消除现有的结晶。经过几年的成功降尿酸治疗，当痛风石已消除且患者仍然无症状时，可以调整降尿酸药剂量，维持血尿酸＜μmol/L。过去各大权威指南并没有指出也没有限定降尿酸的疗程，仅仅美国风湿病学会00年痛风指南（草案）推荐无限期使用降尿酸治疗药物。说明降尿酸治疗应该是一场持久战。参考文献
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[3]余金泉《00痛风临床实践指南(草案)要点抢先知》
[4]RichetteP，DohertyM，PascualE，etal.updatedEULAＲevidence-basedre