撰写
谢志强（医院皮肤科）
特应性皮炎（AD）是一种慢性瘙痒性、炎症性谱系皮肤病，是遗传易感性与环境因素、免疫因素和行为因素相互作用的结果，其病程及临床表现具有显著的异质性。AD大多始发于婴幼儿或儿童期，自然病程中有自发缓解或减轻趋势，然而，近年的研究数据表明特应性皮炎也可反复持续到成人期，或始发于大于18岁的成人期甚至是老年期。由于与发育期的儿童所面临的环境因素或生活方式不尽相同，成人AD在其病因、诱发因素、临床表现、诊断评估及治疗管理上有其自己的特点及挑战性问题。笔者总结回顾了年成人AD的重要临床研究进展。
病因与发病机制
目前AD遗传易感性涉及31个易感位点，仅3个位点（IL13、IL6R和FLG）归结于编码蛋白的变异。年欧洲的一个研究团队发现新的AD易感基因DOK2和CDR1，这种罕见的编码蛋白的变异可以进一步解释部分AD患者的遗传性，由此进一步的丰富了之前AD相关的罕见的编码变异（IL4R、JAK1、JAK2及TYK2），而所有这些基因都是AD新的系统治疗药物的靶标。
研究表明AD免疫发病机制涉及皮肤角质形成细胞释放的TSLP、IL-25、IL-33等Ⅱ型驱动警报素（促过敏因子）的始动作用，其后续的级联反应包含Ⅱ型天然淋巴样细胞（ILC2）和肥大细胞释放IL-4及IL-13启动的天然免疫炎症反应模式和Th2细胞优势型适应性免疫炎症反应模式，其中AD急性期释放的Ⅱ型细胞因子如IL-4、IL-5及IL-13是AD的重要效应因子，慢性期反应还涉及Th1、Th17及Th22免疫细胞及其细胞因子的参与。在成人特别是老年AD上还涉及皮肤衰老特应性机制的参与。年，研究发现SNAREs中囊泡相关膜蛋白VAMP3具有统管AD角质形成细胞几乎所有细胞因子释放的作用及皮肤-神经纤维通讯交流，因此VAMP3可能成为广谱抗细胞因子的靶标。
在AD慢性瘙痒的遗传学（痒转录组学）的研究发现，AD瘙痒部位皮肤组织磷脂酶A2IVD、P物质、电压门控钠离子通道NaV1.7、TRPV1过度表达与AD瘙痒强度相关。在AD瘙痒皮肤中细胞因子IL-17A、IL-23A、IL-31基因转录水平升高，同时发现TRPV2、TRPA1、PAR2、PAR4、IL-10基因仅在瘙痒性AD皮肤上表达升高，最近的一项研究表明中性粒细胞也是AD发病中的重要效应细胞，特别是发现其分泌的趋化因子可引发CXCR3依赖的慢性瘙痒机制。这些研究成果将增加对慢性瘙痒分子机制的理解。
在AD发病机制中，某些环境因素如温度、日光、湿度、过敏原暴露、微生物暴露、长期外用激素等导致上皮系统改变，包括这些因素对表观遗传修饰机制的影响，诱导Ⅱ型免疫炎症反应，从而构成了大多数特应性疾病的潜在机制。因此，从机制上进一步支持AD本质是一种遗传相关的过敏性慢性疾病的属性。病理性瘙痒-搔抓循环是AD疾病动态演变的重要驱动力，而大脑痒区的优势形成则在AD的慢性化或复发性上具有重要作用。因此，从研究证据上支持AD特别是重症成人AD不仅仅是单纯的炎症性皮肤病，实际上或是一种始于表皮异常驱动的神经-免疫性疾病新观点。不同于传统免疫学理论，这种新发病模式或理论可指导除开发靶向表皮角质形成细胞异常药物外，更重要的是研发或重新审视靶向神经-免疫炎症反应的双通道药物及转化应用。
诊断及疾病评估
由于AD临床表现的异质性及临床诊断属性，仍无诊断上的特异性生物学标志物，因此不难理解世界上存在数十套临床诊断标准。其中Hanifin-Rajka（H-R）AD诊断标准被公认为“金标准”，但因其条目繁多而影响其临床实践的操作性。年中国的康-田标准和年英国工作组提出的AD标准是H-R标准的节略版，方便于临床实践和研究。4年美国皮肤病学会发展了H-R标准的改进版，适合于临床应用。由于成人AD亚型的确定及其临床实践需求，年，国内张建中教授团队提出中国成人特应性皮炎标准：此标准条目简明，可作为AD临床实践的初步诊断标准或筛选标准，未来尚需补充排除标准提高其特异性。此外，由于老年生理特殊性及需求特殊性，近年对于大于65岁老年期AD的诊断成为争论的焦点，因此有必要进行流行病学调查研究及建立该亚型诊断标准，便于指导临床实践。
对于AD严重度诊断上，在临床试验上对AD皮损严重度一般采用医生评估为主的EASI和SCORAD指数方法来代表疾病严重度，但该法费时不适于临床实践，而近年倡导的患者导向评估方法如PO-SCORAD和POEM及生活质量评估费时较少且简单易用，但存在不够精确的缺点，因此，在临床实践中，医生应依据需求或目的而权衡利弊选用。基于目前尚无统一的金标准，临床学家们正在研发新的工具，年开发了以概念模型为代表的AD疾病评估的新工具，通过评估症状体征、中介因素、近期及远期影响来评估AD患者的体验，这种体现患者报告测量结果的工具将用于临床试验评估或用于临床实践。此外，由于缺乏统一的疾病控制评估工具，年法国和美国医生开发了一种评价患者感知AD控制的新工具，并得到初步验证。除此以外，由于瘙痒在AD疾病中的独特地位或作用，开发评估瘙痒的工具也在研发进行中，以德国研究团队开发的套装瘙痒评价工具PRURITOOLs和谢-川岛瘙痒严重度评价方法有望应用于临床试验和临床实践中AD瘙痒严重度整合性评估。至今数字评定量表仍然作为患者评估瘙痒的最简洁的有效工具推荐用于临床实践。而年基于瘙痒概念模型开发的新评估方法有待于在AD临床中验证。
治疗与管理
近来，美国食品和药物管理局批准了2个治疗AD的新药——Crisaborole和Dupilumab，前者是一种外用磷酸二酯酶4抑制剂被批准治疗2岁以上的AD患者；后者是一种IL-4Rα拮抗剂被批准用于治疗12岁以上的中重度AD患者，由于这两个获批的新药和正在进行临床试验的多种新药如JAK酶抑制剂、抗IL-13单抗、抗IL-22单抗、芳香烃受体激动剂等，将使AD这个慢性疾病的治疗领域充满活力，填补重度AD未满足的系统治疗需求。
AD异质性要求治疗模式上提倡个性化诊疗模式，同时基于AD的并发症强调多学科诊疗模式，如在欧洲指南中重度患者治疗方案推荐心理咨询，美国AD管理指南提出需